Author: FastReport 3.0 http://www.fast-report.com
Last saved by: Гизатуллина АР

Начальнику ______________________
от гр. ____________________________, 
дата рождения:____________________, проживающего(ей) по адресу:________
__________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия_______№____________________
Выдан____________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: __________________________

Заявление

Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме в соответствии с Законом Челябинской области от 14 февраля 1996 г. № 16-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Челябинской области".
Являюсь собственником жилого помещения (доли жилого помещения) общей площадью _____ кв.м. по адресу постоянного проживания: _______________________.
       Члены семьи, совместно проживающие:

№

Фамилия, имя, отчество члена семьи

Дата 
рождения

Степень 
родства

Льготный статус
(при наличии)

Сведения о регистрации по указанному в заявлении адресу (постоянная либо временная, период действия временной регистрации)

Сведения о членах семьи, зареги- стрированных, но не проживающих по указанному в заявлении адресу (причина и период временного отсутствия)

1 | | | | | |

Компенсацию расходов прошу предоставлять через: 
1)	Банк____________________________________________________________________
                                                  (наименование банка)
на счет № ______________________________________________________________
2)	Почту __________________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи)

«___»__________20___г. | |
| (подпись заявителя) |

Я, ___________________________________________, проинформирован(а) о том, что компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме предоставляется при отсутствии задолженности на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.
Обязуюсь в течение месяца сообщить о любых обстоятельствах, влекущих прекращение, изменение размера компенсации расходов (изменение места жительства, изменение состава семьи, получение мер социальной поддержки на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме по другим основаниям, прекращение права собственности на жилое помещение и другое).
Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".

| (подпись заявителя) |
Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ____________________________________ г.р. __________ 
принято «___»____________20__г. специалист _________________________________ Зарегистрировано в Управление социальной защиты населения ___________________ под № ________